Форма заявления о зачислении в муниципальную образовательную организацию
Республики Крым, реализующей программу общего образования в порядке перевода
Директору МБОУ «Журавлинская средняя
школа»
Сакского района Республики Крым
Смоголь-Омельяненко А.А.
от________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя
(законного представителя)

Адрес места жительства:
________________________________________
__________________________________________
Адрес места пребывания:
________________________________________
________________________________________
Контактный телефон________________________
Электронная почта ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении в МБОУ «Журавлинская средняя школа»
Сакского района Республики Крым в порядке перевода
Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) ________________________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество (при наличии)
Дата рождения________________________________________
Адрес места жительства:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Адрес места пребывания:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сведения о втором родителе (законном представителе):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)

Адрес места жительства: ________________________________________
_____________________________________________________________________________
__
Адрес места пребывания: ________________________________________
_________________________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________
Электронная почта ________________________________________
Сведения о наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного
приема на обучение в общеобразовательной организации:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сведения о потребности в обучении по адаптированной образовательной программе:
_____________________________________________________________________________
(в случае наличия указывается вид адаптированной программы в соответствии с
заключением психолого-медико-педагогической комиссии)

Форма заявления о зачислении в муниципальную образовательную организацию
Республики Крым, реализующей программу общего образования в порядке перевода
Сведения о создании специальных условий для организации обучения и воспитания
обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением
психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенкаинвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации:
_____________________________________________________________________________
Согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка на обучение ребенка по
адаптированной образовательной программе:
_____________________________________________________________________________
(в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной
программе)
Язык образования: ________________________________________
(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской
Федерации, в том числе русского языка как родного языка)
Родной язык из числа языков народов Российской Федерации:
_____________________________________________________________________________
(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов
Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)
Государственный язык Республики Крым:
____________________________________________________________________________
(в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения
государственного языка Республики Крым)
С уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной
аккредитации, с общеобразовательными программами и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности,
правами и обязанностями обучающихся ознакомлен(а).
Решение прошу направить:
□
на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа
по почте;
□
на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа
при личном обращении в Организацию;
□
в электронном формате (документ на бумажном носителе, преобразованный в
электронную форму путем сканирования или фотографирования с обеспечением
машиночитаемого распознавания его реквизитов) посредством электронной почты.
Дата:_________________________________________________________________________
_
Подпись_____________________________________________________________________
Согласен(на) на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Дата: ________________________________________________________________________
Подпись_____________________________________________________________________