Форма заявления о зачислении в 10 класс муниципальной образовательной организации
Республики Крым, реализующей программу среднего общего образования

Директору МБОУ «Журавлинская средняя
школа» Сакского района Республики Крым
Сакского района Республики Крым
Смоголь-Омельяненко А.А.
от________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя
(законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении в 10 класс МБОУ «Журавлинская средняя школа»
Сакского района Республики Крым
Прошу принять в _______класс __________________________________________
(фамилия, имя отчество (при наличии) ребенка или поступающего
Профиль__________________________________________
(заполняется в случае зачисления на обучение по образовательным программам среднего
общего образования)
Дата рождения (ребенка или поступающего): _____________________________________
Адрес места жительства (ребенка или поступающего):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Адрес места пребывания (ребенка или поступающего):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сведения о родителе (родителях) (законном представителе (законных представителях):
1.___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)
Адрес места жительства:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Адрес места пребывания:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Контактный телефон ___________________________________________________
Электронная почта ___________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)
Адрес места жительства:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Адрес места пребывания:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Контактный телефон________________________________________________________
Электронная почта_ ____________________________________________________________
Сведения о наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного
приема на обучение в общеобразовательной организации:____________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Форма заявления о зачислении в 10 класс муниципальной образовательной организации
Республики Крым, реализующей программу среднего общего образования

Сведения о потребности в обучении по адаптированной образовательной программе:
(в случае наличия указывается вид адаптированной программы в соответствии с
заключением психолого-медико-педагогической комиссии):__________________________
Сведения о создании специальных условий для организации обучения и воспитания
обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением
психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенкаинвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации:_______________
Согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка или поступающего
(достигшего возраста восемнадцати лет) на обучение ребенка или поступающего по
адаптированной образовательной программе:
_____________________________________________________________________________
(в случае необходимости обучения ребенка или поступающего по адаптированной
образовательной программе)
Язык
образования:_________________________________________________________________
(в случае получения образования на родном языке ш числа языков народов Российской
Федерации, в том числе русского языка как родного языка)
Родной язык из числа языков народов Российской Федерации:_______________________
(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов
Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)
Государственный язык Республики Крым:_________________________________________
(в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения
государственного языка Республики Крым)
С уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной
аккредитации, с общеобразовательными программами и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами
и обязанностями обучающихся ознакомлен(а).

Решение прошу направить:
□ на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного
документа по почте;
□ на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного
документа при личном обращении в Организацию;
□ в электронном формате (документ на бумажном носителе, преобразованный в
электронную форму путем сканирования или фотографирования с
обеспечением машиночитаемого распознавания его реквизитов) посредством
электронной почты.
Дата:
__________________________
Подпись __________________________________
Согласен(на) на обработку персональных данных и персональных данных
ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Дата: _____________________________
Подпись __________________________________